职工门诊报销最高5500元!济宁医保让群众更有“医”靠

12月12日，济宁市人民政府新闻办公室召开“实干绘就‘十四五’答卷 凝心续写发展新篇”主题系列新闻发布会 （第15场），济宁市医疗保障局局长谭丽娜介绍“十四五”时期，济宁医疗保障事业高质量发展情况。

过去的五年，是医疗保障事业高质量发展的关键时期，也是医保改革纵深推进、民生保障提质增效的重要五年。五年来，济宁市医保系统始终坚持以人民为中心的发展思想，紧扣“保基本、惠民生、促改革、强监管”工作主线，聚焦群众“看病难、看病贵”问题，持续深化医保领域改革，不断完善医疗保障体系，各项工作取得显著成效，为全市人民生命健康筑牢了医保安全网。

在完善多层次医疗保障体系方面，济宁市医疗保障局始终聚焦群众期盼，构建起“基本医保、大病保险、医疗救助和商业补充保险”四重保障有效衔接的格局，形成了“门诊有保障、住院待遇高、特殊保障相补充”的保障体系。门诊保障方面，在职职工与退休人员最高支付限额由2000元分别提升至4500元、5500元，各级医疗机构报销比例均增加10%；参保居民“两病”门诊报销比例提高到75%，普通门诊报销比例提至65%；规范门诊慢特病管理，执行全省统一的病种目录和鉴定标准，提高了门诊慢特病保障水平，提升了民生保障温度。住院保障方面，降低参保职工住院起付线、最高支付限额提高至20万元；提高参保居民基层住院报销比例至85%；全面执行国家规定的目录，让群众住院更有底气。生育保障方面，将11项辅助生殖技术纳入医保支付，参加生育保险女职工产前检查最高可报销1600元、住院分娩个人“零负担”，参保居民生育一孩、二孩、三孩分别补助1800元、2000元、3000元。医疗救助方面，参加居民医保的救助人员，个人缴费部分由医疗救助基金给予全额或定额资助。医疗费用救助标准由省定最低3万元提高到6万元，对仍负担较重的给予二次补助2万元。补充保险方面，大力推进医保与商保融合创新，指导保险公司推出“济惠保”产品与基本医保有效衔接，无户籍地、既往症、年龄等限制，为济宁市参保群众提供了基本医保外的医疗费用补充保障。

在减轻群众就医购药负担方面，济宁市医疗保障局聚焦重点改革任务，打出了一系列组合拳。门诊共济改革持续深化，连续两年提高职工门诊报销标准，起付标准保持全省最低，定点零售药店纳入门诊统筹范围，实现“家门口购药可报销”。医保支付方式改革成效显著，DIP付费覆盖率达100%，提前一年完成改革任务，次均住院费用、个人负担分别下降27.56%和34.79%，连续三年在国家和省评估中获优秀等次；2025年推进县域医共体打包付费，优化预付周转金和保证金政策，助力基层医疗发展。集中带量采购常态化推进，累计落地集采药品890种、高值医用耗材40类，平均降价幅度分别超50%和70%，4591家医药机构参与集采药品进基层，直接为群众节省购药开支。医疗服务价格改革顺利实施，规范整合179项医疗服务价格项目，进一步体现医疗技术劳务价值，减轻患者就医负担。2022年成为居民长护险省级试点，2023年底实现职工、居民长护险全覆盖，2024年启动辅具租赁服务试点。“十四五”期间累计有6.25万名失能人员享受待遇，基金支付超6.2亿元，有效缓解了失能家庭的照护压力。

在守护医保基金安全方面，济宁市医疗保障局织密织牢基金监管网络，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。构建了医保、公安、卫健、市场监管等多部门联动机制，形成齐抓共管、联合惩戒的监管格局，连续三年在全省基金监管综合评价中位居前列。制定定点医药机构医保基金使用负面清单，明确基金使用“红线”禁区，督促机构自查自纠、规范运营。常态化开展专项、交叉、“双随机、一公开”等各类监督检查，杜绝处罚宽软问题。智能监管水平持续提升，更新完善“两库”数据，运行203条监控规则，建立反欺诈大数据模型，构筑起事前、事中、事后“三道防线”；全面落实药品追溯码采集，从源头防范回流药。“十四五”期间，全市累计检查定点医药机构31800余家次，处理违规机构20000余家次，追回、拒付医保基金超2亿元，行政罚款7500余万元，移交移送问题线索涉及382家，形成了强大震慑。同时，基金收支平衡、略有结余、运行平稳，为医疗保障制度可持续发展奠定了坚实基础。

在提升经办服务水平方面，济宁市医疗保障局坚持便民利民导向，让群众办事更省心、更舒心。参保扩面成效显著，建立多部门联动和三级工作机制，成为国家“一人一档”参保扩面试点市；推行新生儿“出生一件事”一站式参保，下调大中专院校学生缴费标准至240元并允许趸交，参保率连续三年位居全省前三。长护服务持续优化，长护定点机构达283家，建成6家长护险服务中心，完善评估和服务标准，开展第三方评估试点。异地就医结算更加便捷，400余家医疗机构开通异地就医业务，异地就医直接结算率稳定在90%以上，高血压、糖尿病等10种门诊慢特病实现跨省直接结算县域可及。服务流程不断优化，建成3706个基层医保服务站点，24项“高效办成一件事”落地见效，6个事项“免申即享”、5个事项“电话即办”；推进“就医费用报销一件事”联办，医保热线日均解答咨询1000余个。信息化水平大幅提升，医保码激活人数达800万人，11家三级医院全部开通移动支付，66家二级及以上医院实现医保码全流程应用，成功申请基层医保综合服务平台省级试点。

下一步，济宁市医疗保障局将总结“十四五”成功经验，谋划好“十五五”发展蓝图，持续深化医保改革，完善保障体系，强化基金监管，提升服务质效，努力为全市人民提供更优质、更便捷、更可靠的医疗保障服务。

来源：济宁市人民政府新闻办公室